Guia de disfunção erétil. Sociedade Colombiana de Urologia

 A adaptação destas diretrizes foi realizada utilizando a metodologia do NZGG, que incluiu a revisão sistemática da literatura e a análise crítica, utilizando a ferramenta AGREEII das guias disponíveis até dezembro de 2012. As diferentes publicações e guias foram analisadas e punctuated por membros da Sociedade Colombiana de Urologia e foram aprovadas para a sua adaptação e implementação por esta sociedade. Finalmente, o guia foi revisada por um par externo, o Doutor João Fernando Uribe.

População alvo da guia

Este guia é destinado aos médicos urologistas e especialidades médicas e não médicas afins à área de disfunção sexual.

Métodos

Feita a análise das diretrizes mais importantes para o tema de disfunção erétil (DE), incluindo as da Sociedade Europeia de Urologia (EAU), a Sociedade Americana de Urologia (AUA) e da Sociedade Japonesa de Urologia, publicadas até dezembro de 2012. Isto foi feito através da aplicação da ferramenta AGREEII, que permite avaliar a sua qualidade, fornecer uma estratégia metodológica para a adaptação e definir qual informação deve ser apresentada e como deve ser feito. As guias foram analisadas por um comitê avaliador determinado pela Sociedade Colombiana de Urologia, que marcou e atravessou os resultados desta análise para escolher a informação relevante e de melhor qualidade sobre o tema. A pontuação concedida por esta ferramenta permitiu a identificação da melhor guia para a sua adaptação.


Foi solicitada autorização aos autores para a adaptação e aplicação do guia selecionada por parte do comitê avaliador.


Além disso, foi realizada uma pesquisa utilizando o motor FABUMED (um meta motor baseado nas estratégias de busca de McMaster University, com a capacidade de selecionar ensaios clínicos e revisões sistemáticas com alta sensibilidade e especificidade), o que complementou o conteúdo deste guia.

Epidemiologia da disfunção erétil

Estima-Se que de 5 a 47% da população adulta apresenta, ou se manifesta, DE moderada a completa1. Esta proporção aumenta em relação direta com a edad1. O estudo Disfunção Erétil no Norte da américa do Sul (DENSA) revelou que mais da metade dos homens com mais de 40 anos de idade, na Venezuela, Colômbia e Equador sofrem algum grau de alteração com sua erección2.

Etiologia

A DE pode ser classificada da seguinte forma.



  • 1.Orgánica.I.Vasculogénica.A.Arteriogénica.B.Cavernosa.C.Mixta.II.Neurogénica.III.Anatómica.IV.Endocrinológica.2.Psicógena.I.Generalizada.II.Situacional.

(Adaptado de Campbell-Walsh Urology, 10.a ed. Cap. 23: Physiology of Métodos and Erection Pathophysiology of Erectile Dysfunction, pág. 709.)

Factores de riesgoEdad

A prevalência DE aumenta com a idade, que está diretamente relacionada com o processo de envelhecimento. A idade relaciona-se também com outros fatores de risco descritos abaixo.

Tabagismo

O cigarro é uma causa conhecida de dano vascular endotelial, o que aumenta o risco para doença arterial coronariana e doença vascular cerebral. O tabagismo aumenta o risco DE significativamente em pacientes com doença coronariana e hipertensión3.


O estudo do envelhecimento de Massachusetts mostrou que o risco relativo (RR) para os fumantes x não fumantes foi de 1,974. Isso resultaria um jogou uma prevalência DE 40% em fumantes, significativamente superior à de 28% da população general5. Ao criar subclasses para os fumantes de acordo com seu nível de vício do tabagismo justifica-se o risco DE aumenta de forma dose dependiente4. Demonstrou-Se uma relação direta entre o tabagismo e a redução nas ereções nocturnas6. Um estudo realizado com 4.500 militares reformados demonstrou menor prevalência de DE em ex-fumadores são em fumantes permanentes (2% vs. 3,7%)6.

Hipertensão

Demonstrou-Se que 15% dos pacientes em tratamento para a hipertensão arterial têm DE completa3. O RR para hipertensão arterial em DE foi de 1,3 após a correção por idade e outros fatores de confusión7. Além disso, a medicação antihipertensiva é uma possível causa adicional DE como efeito adverso em pacientes hipertensos. É dizer, de forma consistente em todos os estudos foi demonstrado um aumento da incidência de DE em homens hipertensos, mas esta é ainda maior nos hipertensos tratados que nos não tratados8.

Diabetes

Uma revisão sistemática da literatura de publicações depois de 1958 estimou a prevalência de DE em pacientes diabéticos no 26-35%9. De acordo com MMAS, o risco de DE completa nos diabéticos é 3 vezes maior que em não diabéticos3. Um estudo de coorte de mais de 30.000 doentes de meia-idade e de idade avançada calculou um RR de 1,32 para DE nos diabéticos vs. não diabéticos9. A DE pode ser um dos primeiros sintomas do diabetes. A libido é geralmente normal neste grupo de pacientes. Uma parte essencial da avaliação dos pacientes com DA é a avaliação e descarte de diabetes como possível fator etiológico. Em pacientes diabéticos, a prevalência de doença coronária silenciosa é muito alta, e esta patologia é um indicador forte de eventos coronários e morte por causa cardíaca.


Sugere-Se realizar um teste de esforço antes de iniciar um tratamento DE pacientes diabéticos10 (grau de recomendação B). Os mecanismos etiopatogénicos de DE em pacientes diabéticos baseiam-se na neuropatia autônoma, os transtornos da vasculatura do pênis e o dano endotelial secundárias ao diabetes.

Dislipidemia

Os níveis de colesterol estão aumentados em 26% dos homens com DE11,12. O RR calculado para DE em pacientes com níveis de colesterol >240mg/ vs. níveis <180 foi de 1,83. Em indivíduos com HDL>60mg/dl vs. <30 foi de 0,311. Em um estudo de pacientes com DE que aqueles que só tinham hipercolesterolemia como único fator de risco e receberam atorvastatina, se mostrou uma melhoria significativa de 14,2 a 20,7 o questionário de função sexual masculina, com uma p<0,00113.


O uso de estatinas e fibratos são definidos, em algumas publicações, como possíveis causas DE secundária a medicamentos14.


Acredita-Se que o efeito etiológico de a induzida por dislipidemia é a aterosclerose dos vasos pélvicos secundária a esta.

Excesso de peso e exercício

O RR para DE em homens obesos é 60% maior do que em homens saudáveis com peso normal15.


Um estudo de Boston que se seguiu a 1.000 homens com idades entre 40 e 70años durante 8,8 anos encontrou uma correlação positiva entre o excesso de peso e, com uma p<0,006 e uma correlação negativa entre exercício e DE p<0,0116.


Em um estudo tipo coorte de mais de 30.000 trabalhadores médicos com idades entre 53-90años o risco DE o grupo que havia pelo menos 32,6 MET (equivalentes metabólicos) por semana vs. o grupo que só fazia 2,7 MET a semana foi de 0,7 (IC95: 0,6-0,7)17.

Síndrome metabólica

Muitos dos fatores mencionados anteriormente, se agrupam para formar o denominado síndrome metabólica. Está claramente demonstrada a prevalência de DE em pessoas sedentárias que além disso têm hipertensão e excesso de peso. Isso chama a atenção sobre o valor da atividade física regular na proteção de doença endotelial arteriosclerótica sistémica18.


Os fatores de risco relacionados com a doença vascular revestem-se de importância cada vez maior. De lá DO que pode ser uma manifestação clínica do compromisso da circulação peneana e, por sua vez, constitui-se em sentinela de doenças vasculares em outros órgãos, especialmente de doença coronariana e cerebrovascular19,20.


Isto significa que os indivíduos que a sofrem, têm maior risco de apresentar eventos coronários nos seguintes 4yrs depois de sua aparição, quando comparados com aqueles que não a têm. A evidência é clara para provar esta afirmação, especialmente em pacientes menores de 60años e diabéticos21,22.

Depressão

Vários estudos demonstraram forte correlação entre depressão e, com RR de 1,82 (1,21-2,73)23.

Síndrome urinário, mesmo sob/hiperplasia benigna da próstata

O mecanismo proposto para a síndrome do trato urinário inferior acredita-se que envolve fatores sociais, como a isquemia pélvica24. Percebe-Se que os tratamentos para LUTS e a hiperplasia prostática benigna (BPH), tanto farmacológico com alfa-bloqueadores como cirúrgicos, poderiam ser acompanhado de melhoria na função eréctil25,26.


Tem-Se assinalado que há associação entre os altos pontuações de classificação do LUTS e uma baixa pontuação no questionário IIEF-5, onde os sintomas urinários obstrutivos baixos mais graves demonstram maior compromisso da erección27.

Medicamentos

Vários medicamentos são conhecidos por desencadear. Os agentes usados para tratar a hipertensão arterial e alguns transtornos psiquiátricos são os medicamentos principalmente associados. Para o tratamento da hipertensão recomenda-se os inibidores da enzima conversora de angiotensina (tratamento de hipertensão arterial) e os bloqueadores do receptor de angiotensina (ARAII), porque é menos provável que causem. É importante, por parte do especialista e do não urologista, conhecer os efeitos secundários dos medicamentos mais utilizados no tratamento de doenças crônicas para discutir este efeito adverso com os pacientes antes de prescribirlos (tabela 1).

Tabela 1.

Grupos de medicamentos e o seu grau de causalidade DE

Medicamento Grupo terapêutico Nome Genérico Grau de causalidade DE Diurético tiazídico Hidroclorotiazida +++ anti-hipertensivos Diuréticos de alça Furosemida + Diurético poupança de K Espironolactona +++ Antagonistas centrais simpático Alfa metil Dopa +++ Clonidina ++++ Antagonista simpático periférico Nome +++ Vasodilatadores Pés (+−) Alfa-bloqueadores Prazosina ++ Alfa-beta-bloqueadores Labetalol ++++ Beta-bloqueadores Atenolol +++ Propanolol ++++ Carvedilol +++ Beta1 Nebivolol30Calcio antagonistas Nifedipino ++ tratamento de hipertensão arterial, Enalapril ++ ARA Losartan − Antidepressivos Triciclicos Imipramina +++ IRSS Paroxetina + Antipsicoticos Fenotiasina Prometazina ++++ Antiepilépticos Carbamazepina +++ Hipnóticos Barbituricos Fenobarbital +++ Anti-ulcerosos Antagonistas H2 Cimetidina +++ Antagonistas dopaminergicos Sulpiride +++ Hormonais Antiandrogenos Analogo LHrh Leuprolide +++ Antilipemicos Estatina Atorvastatina (+−) Fibrato Fibrosilo +++

(+) Relatório de caso.


(++) Baixa frequência.


(+++) Moderada freqüência.


(++++ A) Alta freqüência.


(+−) Relatórios indicam melhoria.


Não há estudos específicos onde se avaliar o efeito dos calcioantagonistas diretamente sobre a função eréctil como objetivo primário, mas a literatura existente não foi relatado um efeito relevante28. Quanto a aqueles medicamentos que atuam sobre o sistema renina-angiotensina, a evidência sugere que não há um efeito incompatíveis com a função erétil e, em alguns casos é indicado um efeito benéfico. Em especial, os bloqueadores do receptor de angiotensina e o nebivolol parecem ter efeitos benéficos potenciais, na medida em que estes efeitos não são observados nos calcioantagonistas ou atenolol. Outros beta-bloqueadores de última geração pares de nebivolol como carvedilol, labetalol e celiprolol, que manifestam propriedades vasodilatadoras, se pensaria que poderia exercer também um efeito benéfico sobre a função eréctil; no entanto, este efeito não é o visto, já que alguns de seus pares, não só não demonstraram não ter nenhum efeito, mas para ter um efeito incompatíveis com a função erétil, sendo, aparentemente, o nebivolol a única excepción29.


Quanto a medicamentos, como telmisartan e/ou ramipril, verificou-se que não diminuem a em pacientes de alto risco com prévia e, além disso, não impedem o surgimento DE novo, mas não aumentam a sua incidencia29–32.


O uso de inibidores de fosfodiesterasa5 (PDE5) em pacientes com tratamento médico para hipertensão arterial foi visto que é seguro, mesmo em pacientes de alto risco e polimedicados, dado que se tem visto que seu efeito hipotensor é clinicamente imperceptível. No entanto, é sempre chamado a atenção para o uso destes medicamentos em conjunto com os alfa-bloqueadores usados na consulta de urologia, sendo estes e os nitritos as contra-indicações reais para o início do inibidor PDE5, assim como uma HTA maligna ou mal controlada8. No caso dos nitratos a contra-indicação é absoluta, pelo risco de hipotensão severa. No caso dos alfa-bloqueadores, diminui o risco si31:



  • 1.Os medicamentos são usados e observadas rigorosamente pelo especialista e gerenciados com a titulação adequada.

  • 2.Os 2 medicamentos não são geridos de forma simultânea, mas com algumas horas de diferença.

  • 3.Uso de alfa-bloqueadores seletivos de receptores a1A e a1D (tamsulosina, alfuzosina) em vez de os não seletivos, que atuam principalmente sobre os receptores a1B (prazosina, doxazosina, terazosina).

  • 4.Os pacientes que levam vários meses com algum dos 2 medicamentos de forma estable8.
Disfunção erétil como um marcador precoce de apresentação de doença cardiovascular

Diferentes publicações relatam que pacientes com doença cardiovascular tem sintomas, e que as doenças cardiovasculares e têm uma base fisiopatológica comum (dano endotelial).


A em pacientes diabéticos é um dos mais importantes fatores associados efectivos de doença coronaria10.

Manejo de pacientes com fatores de risco cardiovascular

Um grupo de cardiologistas e urologistas da Universidade de Princeton deram em 1999 e 2004 recomendações para enfrentar a associação entre DE e doença cardiovascular20,33. A avaliação da função cardíaca deve ser feita periodicamente, com intervalo recomendado de 6 meses20.

Categorias do painel consenso de Princeton34Bajo risco

  • •Assintomáticos, menos de 3 fatores de risco.

  • •Hipertensão controlada.

  • •Angina leve, angina estável.

  • •Revascularização coronariana bem sucedida.

  • •Assintomático, sem isquemia no teste de estresse postinfarto do miocárdio (6-8 semanas).

  • •Doença valvular leve.

  • •Disfunção ventricular esquerda (NYHA clasei).
Risco intermediário

  • •Assintomáticos, 3 ou mais fatores de risco.

  • •Angina moderada, angina estável.

  • •Antecedente de infarto do miocárdio (2-6 semanas).

  • •Disfunção ventricular esquerda (NYHA claseii).

  • •Continuação não-cardíaca de doença aterosclerótica (por exemplo, doença vascular cerebral).
Risco alto

  • •Angina instável ou angina refratária.

  • •Hipertensão não controlada.

  • •Insuficiência cardíaca congestiva (NYHA claseiii/iv).

  • •Infarto do miocárdio recente (<2 semanas).

  • •Arritmias de alto risco.

  • •Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

  • •Doença valvular moderada a severa.

Em termos gerais, devem-se seguir as recomendações da Associação Americana do Coração (AHA) sobre a doença cardiovascular e atividade sexual:



  • 1.É razoável que os pacientes com doença cardiovascular que queiram iniciar ou reiniciar a sua actividade sexual tenham uma história clínica completa e um exame físico (claseiia; nível de evidência C).

  • 2.É razoável a atividade sexual para pacientes com doença cardiovascular que, na sua avaliação clínica tenha sido determinado que são de baixo risco de complicações cardiovasculares (claseiia; nível de evidência B).

  • 3.Justifica-Se uma prova de esforço para aqueles pacientes que não são de baixo risco, ou em pacientes com risco indeterminado para avaliar a sua capacidade de exercício e o desenvolvimento de sintomas, isquemia ou arritmias (claseiia; nível de evidência C).

  • 4.A atividade sexual é razoável para pacientes que podem ser exercidos até >3 a 5 MET sem angina, dispnéia excessiva, alterações no segmento ST, cianose, hipotensão ou arritmia (claseiia; nível de evidência C).

  • 5.A reabilitação cardíaca e o exercício regular podem ser úteis para reduzir o risco de complicações cardiovasculares durante a atividade sexual em pacientes com doença arterial coronariana (nível de evidência B).

  • 6.Os pacientes com doença cardiovascular instável, descompensada e/ou sintomática severa devem adiar a sua actividade sexual até que a sua condição cardíaca seja estabilizada e controlada adequadamente (claseiii; nível de evidência C).

  • 7.Os pacientes com doença cardiovascular que apresentarem sintomas cardiovasculares precipitados pela atividade sexual devem adiar a sua actividade sexual até que a sua condição cardíaca seja estabilizada e controlada adequadamente (claseiii; nível de evidência C)35.
Deficiência de testosterona

Os sintomas sexuais como baixa libido e estão associados com uma diminuição da testosterona relacionada com a idade, condição conhecida como síndrome de deficiência de testosterona36. A prevalência de deficiência de testosterona em homens de meia-idade e idosos está em intervalos variáveis como entre 2,1%37 cerca de 39%38, embora, recentemente, é mais aceite uma incidência de hipogonadismo mais próxima ao percentual inferior.


Existe uma relação clara entre a presença de fatores de risco para síndrome metabólica, baixos níveis de testosterona circulante e pacientes com DA. Em uma série de 1.922 pacientes encontrou-se que quanto maior o número de fatores de risco para síndrome metabólica, maior a possibilidade de diminuição dos valores de testosterona39.


Antes se considerava que não era mais do que uma condição frustrante, sabe-se agora que as condições subjacentes DE como o hipogonadismo, diabetes, resistência à insulina, a obesidade e a síndrome metabólica devem, por sua relevância e risco, motivar o homem a melhorar o seu estilo de vida. O diagnóstico deve ser tomado como uma oportunidade de rastreio para comorbidades, e, no final, o homem não somente melhorar a sua saúde sexual, mas que talvez, e mais importante, a sua saúde geral terá um impacto positivo40.


Ainda existe controvérsia sobre se a reposição hormonal com testosterona diminui ou aumenta o risco cardiovascular41, cada vez mais, a literatura encontra-se uma associação entre os baixos níveis de testosterona com o aparecimento de morbilidades e aumento da mortalidad37,38,42-45. Foi identificado particularmente uma forte associação entre síndrome metabólica e baixa testosterona42, sendo agora a síndrome metabólica considerado como o maior problema de saúde pública no mundo, associado a um elevado risco cardiovascular. Os níveis de testosterona baixos podem ser causa de síndrome metabólico46, mas, por sua vez, a síndrome metabólica será um fator de risco para baixos níveis de testosterona47. A alta prevalência de síndrome metabólica em pacientes com e deficiência de testosterona reflete a forte correlação entre estas condições, o que pode levar a um aumento do risco cardiovascular48.


Em conclusão, um grande número de estudos de reposição androgênica sugerem que o déficit de testosterona desempenha um papel central nas diferentes patologias que compõem a síndrome metabólica, incluindo a resistência à insulina, diabetes mellitus tipo2, HTA, dislipidemia, obesidade e, tal como mencionado previamente, o que não é surpreendente, dado que a etiologia da síndrome metabólica é a mesma que a DE na maioria dos casos. Deve, então, melhorar os hábitos de vida, mas, igualmente, coloca-se a possibilidade de iniciar reposição hormonal para aqueles com déficit androgênico para diminuir o risco cardiovascular. E embora tenha visto que a substituição com testosterona modificada de uma forma mais definitiva os componentes da síndrome metabólica, deve-se realizar uma abordagem multimodal para obter melhores resultados49.


A testosterona tem uma atividade tanto directa como indirecta sobre todo o mecanismo de ereção. Ela se encarrega de ativar as células-tronco para se converterem em músculo liso cavernoso, regula a formação de óxido nítrico (ON) agindo em óxido nítrico sintetasa endotelial e neuronal (eNOS, nNos). Além disso, a testosterona regula negativamente a actividade da via RhoA-RoCK, que diminui a sensibilidade ao calcio50. Além disso, a testosterona regula a expressão da PDE551. A testosterona controla positivamente os passos enzimáticos necessários para a iniciação da ereção, um efeito positivo sobre a ONs e um efeito negativo sobre a via RhoA-RoCK, com um efeito final positivo sobre a PDE539.


As concentrações de testosterona total (TT) são afetados por alterações na proteína transportadora de hormônios sexuais (PTHS), que por sua vez foi alterada pela idade, medicamentos, índice de massa corporal e comorbidades como diabetes mellitus tipo2, depressão, ansiedade, distúrbios da tireoide, desnutrição e alcoholismo52. Igualmente, os níveis de TT e testosterona livre têm um ritmo circadiano e são elevados no período da manhã e tendem a diminuir durante o dia, padrão que se vai perdendo com os años53,54.


A Administração de Alimentos e Medicamentos (FDA) sugere um valor de corte de 300ng/dl para definir hipogonadismo. O consenso da declaração da Sociedade Internacional de Andrología (ISA), da Sociedade Internacional para o Estudo do Homem mais velho (ISSAM), a Associação Europeia de Urologia (EAU), a Associação Europeia de Andrología e a Associação Americana de Andrología recomenda que os níveis acima de 350ng/dl não necessitam de tratamento, e os níveis abaixo de 230ng/dl (com sintomas) podem requerer tratamento de substituição hormonal55. Para níveis entre 230-350ng/dl recomenda-se solicitar TT mais PTHS para o cálculo de testosterona libre56. Igualmente, na literatura tem-se sugerido um valor de TT<200ng/dl como limite para o tratamento do hipogonadismo e TT>400ng/dl como normal, considerando-se aqueles valores entre 200-400ng/dl para ser tratados somente se houver síntomas57. A testosterona livre e a testosterona biodisponível podem ser úteis para o diagnóstico de hipogonadismo em caso de que a TT não tenha sido conclusiva, ou seja normal com sintomas sugestivos de hipogonadismo. A testosterona circula no corpo ligada à PTHS, albumina ou à globulina transportadora de corticosteróides ou viaja em sua forma livre. A testosterona ligada à PTHS representa cerca de 44% da TT e não está disponível para uso nas células. A testosterona ligada à albumina representa 50% da TT, mas a união é fraco e se ioniza com facilidade. A testosterona ligada a CBG representa 4% da TT também fracamente ligada e se ioniza com facilidade. A testosterona livre representa 2-3% da TT58. O termo “testosterona biodisponível” refere-se à soma da testosterona livre, a ligada à albumina e a ligada à CBG, que são realmente a fração de testosterona disponível para as células.


A causa do hipogonadismo deve sempre ser avaliada e identificada antes de iniciar o tratamento com testosterona, e isso não implica que será curada; devem-se realizar as avaliações prévias pertinentes e, igualmente, continuar o monitoramento de segurança de acordo com as diretrizes actuales59,60.


Existe uma grande variedade de apresentações de testosterona bem toleradas disponíveis no mercado61:



  • -Testosterona ×250 mg intramuscular quinzenal, a cada 3 semanas ou mensal.

  • -Undecanoato de testosterona 1.000 unidades, depósito intramuscular por 3 meses.

  • -Gel transdérmico 5mg, uso de segunda-feira a sexta-feira.
Hipertireoidismo

O hipertireoidismo pode influenciar a função erétil aumentando a PTHS e, por conseguinte, diminuindo os níveis de testosterona. O tratamento do hipertireoidismo pode resolver a coexistente62.

Hiperprolactinemia

A hiperprolactinemia está associada, perda do desejo sexual e anorgasmia. Apresenta-Se com uma diminuição androgênica causada pelo feedback negativo que produzem altos níveis de prolactina sobre a produção de LH, causando hipogonadismo. A hiperprolactinemia deve ser descartada em todos os homens com perda de desejo sexual. As elevações moderadas da prolactina (<1.000 mU/l) poucas vezes causam DE61.


Causas de hiperprolactinemia:



  • –Estresse.

  • –Medicamentos (tranquilizantes maiores e antieméticos).

  • –Uma pequena proporção de pacientes com esta sintomatologia terão um tumor pituitário produtor de prolactina.

  • –Insuficiência renal crônica.

Note-se que em janeiro de 2014, a FDA emitiu um alerta sobre o uso de testosterona, onde, novamente, indicam a possibilidade de aumento do risco cardiovascular, dadas 2 publicaciones63,64 novas relacionadas com o tema. A indicação não é a suspender as preparações de testosterona, mas a realização de um acompanhamento contínuo e rigoroso até que se tenha chegado a uma conclusão sobre o tema e fazer os relatórios de eventos adversos relacionados com estas preparaciones65.

Diagnóstico e plano de trabalho

A consulta deve ser realizada em uma atmosfera confortável, sem problemas e em um lugar que respeite a intimidade.

História

Deve concentrar-se no momento de ocorrência de a e os diferentes fatores de risco se é súbita ou progressiva, e a associação com outras disfunções sexuais (ejaculação precoce, desejo sexual hipoactivo, disfunção sexual feminina), a relação com o parceiro e os tratamentos prévios recebidos.


A história clínica deve enfatizar os fatores de risco mencionados e concentrar-se na informação da esfera sexual. A história sexual indaga-se sobre a esfera do desejo, ejaculação e a ereção e a satisfação global.


Deve-Se perguntar sobre a freqüência com que aparece o desejo sexual e as tentativas de relações sexuais, a presença de ejaculação, o volume percebido, a latência eyaculatoria, ejaculação dolorosa ou ausente e a sensação orgásmica. Em relação com a ereção, é necessário especificar a qualidade em termos firmeza e prontidão, a dificuldade para obtê-la ou mantê-la até alcançar uma penetração satisfatória, o grau de rigidez, turgescência e ângulo, a qualidade das ereções obtidas durante o sono e pela manhã, e a taxa de falhas para obter a ereção e para penetrar.


Esta informação pode ser recolhida e analisada de forma livre e sistemática, mediante o uso de questionários internacionais validados para qualificar a ereção.

Questionário de função erétil

O índice internacional de função erétil, também chamado de teste IIEF-5, permite avaliar a partir DE 5 perguntas precisas. Este questionário encontra-se validado em português para sua implantação de forma fácil (tabela 2).

Tabela 2.

Índice internacional de função erétil IIEF5

Pergunta 1. Durante os últimos 6 meses, com que freqüência conseguiu uma ereção durante as relações sexuais? 1. Quase nunca ou nunca 2. Menos da metade das vezes 3. A metade das vezes 4. Mais da metade das vezes 5. Quase sempre ou sempre Pergunta 2. Quando teve relações com estímulo sexual, com que freqüência a rigidez do pênis, foi o suficiente para a penetração? 1. Quase nunca ou nunca 2. Menos da metade das vezes 3. A metade das vezes 4. Mais da metade das vezes 5. Quase sempre ou sempre _ Não houve estimulação sexual Pergunta 3. Com que frequência conseguiu manter a ereção após a penetração? 1. Quase nunca ou nunca 2. Menos da metade das vezes 3. A metade das vezes 4. Mais da metade das vezes 5. Quase sempre ou sempre _ eu Não tive relações sexuais Pergunta 4. Qual foi o grau de dificuldade para manter a ereção até completar a relação sexual? 1. Extremamente difícil 2. Muito difícil 3. Difícil 4. Um pouco difícil de 5. Não foi difícil _ eu Não tive relações sexuais Pergunta 5. As relações sexuais que teve durante este tempo o foram satisfatórias para você? 1. Quase nunca ou nunca 2. Menos da metade das vezes 3. A metade das vezes 4. Mais da metade das vezes 5. Quase sempre ou sempre _ eu Não tive relações sexuais

Resultados do teste: disfunção erétil grave: de 5 a 10 pontos; disfunção erétil média: de 11 a 15 pontos; disfunção erétil leve: de 16 à 20 pontos; função erétil normal: de 21 a 25 pontos.


O IIEF-15 (International Index of Erectile Function) e o IIEF-5 ou SHIM (Sexual Health Inventory for Men) são questionários breves que se concentram especificamente na ereção. São os mais recomendados, e o fato de tratar-se de instrumentos de uso generalizado e validados em mais de 30 idiomas os torna imprescindíveis na investigação. Facilitam qualificar a severidade da disfunção, mas não permitem determinar a etiologia.

Exercício

É recomendável registrar o tipo de exercício (caminhada, corrida, golfe, ciclismo, etc.) realizada rotineiramente, sua freqüência e intensidade. Isto é feito para determinar a falta de exercício, e também como uma medida aproximada de função e reserva cardíaca.

AntecedentesPatológicos

Além dos fatores de risco acima mencionados, deve indagarse se há outras condições tais como a doença renal, doenças neurológicas, trauma, cirurgia ou radiação pélvica e distúrbios do sono.

Farmacológicos e tóxicos

Os medicamentos acima mencionados não são os únicos que podem causar, assim que você deve sempre verificar o consumo fora de prescrição (medicamentos naturistas, homeopáticos, entre outros). Pergunte também sobre tabagismo (registre-se a relação pacotes-ano) e a frequência e quantidade do consumo de álcool.

Cirúrgicos

  • -Gestão de patologia benigna da próstata.


  • –RTUP.

  • –Prostatectomia transvesical ou resumo em português.

A aparição DE como conseqüência do manejo cirúrgico da patologia benigna foi denunciado inicialmente a partir de um 0 até 40%, mas nas últimas séries falou-se de uma incidência entre 3% e 5%.



  • -Manejo cirúrgico de câncer de próstata.


  • •Resumo em português.

  • •Laparoscopia.

  • •Robótica.

Este item será avaliado de forma independente no capítulo “Câncer de próstata”.



  • -Manuseio cirúrgico da patologia vertebral.

  • -Cirurgia de câncer retal (taxas de DE de 20 a 46%)66.
Exame físico

Deve incluir a medição do índice de massa corporal (IMC) e da circunferência abdominal, marcadores cardiovasculares (pressão arterial e pulso) e um exame neurológico básico (sensibilidade perineal, reflexos cremasterianos e bulbocavernoso, reflexos rotulianos, força e sensibilidade de membros inferiores). Deve-Se examinar também as características sexuais secundárias e os genitais externos, em busca de deformações, hipotrofias e placas pela flexibilidade dos corpos cavernosos, bem como atrofias testicular, ginecomastia, galactorréia e distúrbios visuais. O exame de próstata nos casos indicados também é parte da recomendação.

Exames de laboratório

Dentro dos estudos recomendados incluem:



  • 1.Perfil lipídico e glicemia. Um estudo metabólico inicial com medições de colesterol total, colesterol de baixa e alta densidade, triglicérides e glicemia (grau de recomendação B).

  • 2.Testosterona total. Os valores de TT baixos encontrados nas diferentes séries variam de 2% a 35% 37,38, pelo que se recomendam as medições de rotina e que não dependam deste clínica baseia-diante de um quadro de DE (grau de recomendação C).É necessário ampliar os estudos com testosterona biodisponível ou livre, em caso de alta suspeita de alteração. Em caso de anomalia neste parâmetro inicial, é ampliar o estudo com prolactina, FSH LH e se repetirá a testosterona pela manhã para confirmar a presença de hipogonadismo.A diminuição da testosterona está associada freqüentemente à diminuição do desejo sexual e DO ensino secundário. É por isso que é indicado o uso da terapia de reposição hormonal em homens com níveis de TT<2ng/ml10 (ver discussão anterior sobre os valores aceitos).O hipogonadismo masculino associado à síndrome metabólica e o envelhecimento é uma patologia comum na população geral, mas frequentemente subtratada. Nestes casos, é necessário contar com a determinação de testosterona livre calculada de testosterona biodisponível, através da medição explícita de globulina transportadora de hormônios sexuais (SHBG)67.Este distúrbio afeta mais de 4 milhões de norte-americanos, dos quais apenas 5% recebem tratamiento68–70.

  • 3.Prolactina. Foi relatado hiperprolactinemia desencadeada por patologia econômico ou induzida por medicamentos dr entre 1,5% e 9%, em centros de referencia18. Para efeitos deste guia, recomenda-se o seu pedido em caso de: baixos níveis de testosterona, defeitos visuais, ginecomastia ou diminuição da libido (grau de recomendação C).

  • 4.TSH e T4. Alterações do desejo sexual e se relacionam com a presença de sintomas de hipertireoidismo e menos frequente de hipotireoidismo. Daí a recomendação consiste em ter em conta os valores de TSH, de acordo com a situação clínica e ser solicitados em caso de diminuição da libido ou gozada precoz18 (grau de recomendação B).
Testes especiais

Na tabela 3 são descritas as indicações em que convém fazer testes especiais de acordo com o guia Europeu da Disfunção Sexual 2013.

Tabela 3.

Indicações que necessitam de testes especiais

Primária (não causada por doença orgânica ou psicogénica) Pacientes jovens com história de trauma pélvico ou perineal Paciente com deformidades peneanas que podem exigir correção cirúrgica; por exemplo, doença de Peyronie, curvatura congênita Paciente com distúrbios psiquiátricos ou psicosexuales complexos Pacientes com distúrbios endócrinos complexos Razões medicolegales, mediante inserção de prótese peneana ou abuso sexual

Adaptado de Guia Europeia de Disfunção Sexual Masculina, 2013.

Imagens

Embora as imagens vasculares peneanas nos últimos 10 anos têm diminuído cada vez mais a sua importância após a introdução dos medicamentos vaso-activos orais e o reconhecimento de que a cirurgia vascular tem maus resultados a longo prazo, ainda encontramos indicações precisas para fazer imagens peneana71.

I. ultra-som doppler duplex peneana

As 3 principais indicações para fazer uma eco com doppler colorido peneana é o trauma do pénis, doença de Peyronie e a suspeita de doença arterial. Se utiliza um transdutor de alta resolução de 7 ou 10mHz para visualizar o pênis, inicialmente em flacidez, tanto ventral como longitudinalmente, e após a administração do agente intracavernoso, geralmente PGE1, para diminuir os efeitos colaterais, a dose que pode ser de 10µg em paciente jovem ou poderoso, mas que foi padronizado em 20µg. O doppler colorido é um estudo dinâmico, cujas características e interpretação variam do estado de flacidez, no início da ereção, passando pela ereção plena, até a detumescencia.


O fluxo de sangue é examinado em cada uma das artérias cavernosas no estado basal antes da injeção e a cada 5min, daí em diante, durante 20min. Os diâmetros das artérias cavernosas também são medidos. Devem-Se marcar as comunicações anatômicas entre as artérias cavernosas ou entre a artéria vertebral e as cavernosas. Igualmente deve-se descrever a rigidez da ereção.

Artérias cavernosas

A onda espectral das artérias cavernosas, deve ser avaliada a partir do seu estado basal até a conclusão da ereção. Por tal motivo, as alterações a esta onda espectral foram classificados em 6 estágios, de 0 a 572. No estado flácido (fase0) da onda é de baixa velocidade e com alta resistência ao fluxo entre 15-25cm/s. No surgimento da ereção (fase 1), a velocidade sistólica de pico é >35cm/s e a velocidade diastólica >8cm/s. Quando a pressão arterial começa a sua ascensão em corpo cavernoso (fase2) aparece um entalhe na onda ao final da sístole e se identifica uma diminuição do fluxo diastólico. Quando a pressão cavernosa iguala a pressão diastólica, o fluxo diastólico baixa a zero (fase3). Uma pressão cavernosa acima da pressão diastólica está presente com a ereção plena e se evidencia como fluxo reverso holodiastólico (fase4). Durante a ereção rígida o fluxo resultados diminui e o fluxo diastólico desaparece (fase5)73, refletindo a pressão cavernosa próxima ou acima da pressão sistólica; isso exige a contração do músculo bulbocavernoso e não se observa durante a estimulação farmacológica, mas pode ser estimulado com a compressão do glande74.

Artérias dorsais

Estes vasos encontram-se fora da túnica albugínea, condição que produz um fluxo diastólico anterógrado persistente; em geral a sua velocidade de pico sistólica aumenta de 20cm/s em flacidez a >40cm/s em erección75.

Artérias helicoidais

Foi determinada uma velocidade sistólica de pico de 21-23cm/s e uma velocidade diastólica média de 2-3cm/s nas fases 1 e 2 da ereção na base nestas artérias e diminui distalmente. Nas fases 3 e 4 diminui a velocidade sistólica de pico e a velocidade diastólica baixa a 0. Na fase 5 as artérias helicoidais desaparecen76.

Comunicações cavernoesponjosas

Há mudanças identificados durante as diferentes fases da ereção com um aumento da velocidade sistólica de pico a partir de 6cm/s em estado de flacidez até 10cm/s durante a ereção. Quando se atinge a ereção completa as comunicações tendem a desaparecer e a velocidade diastólica pode chegar a 036.

Veias

A identificação do sistema venoso peneano na ecografia não é fácil devido à sua alta variação e ao baixo fluxo nas diferentes etapas da ereção e na flacidez. No entanto, várias estruturas venosas podem ser avaliadas: uma ou mais veias superficiais, uma veia longa ventral entre os corpos cavernosos e uma veia dorsal profunda ou, na sua falta, várias veias dorsais menores sob a fáscia de Buck.

Achados anormais em disfunção erétil

  • •Origem arterial. Em termos gerais, a ultra-sonografia com escala de cinzentos podem ser identificados com facilidade procedimentos nas artérias, cortes abruptos das artérias e podem-se definir as alterações no diâmetro com a ereção depois do agente intracavernoso. No entanto, a imagem da cor é fundamental para identificar as artérias cavernosas adequadamente e detectar a presença e a direção do flujo77.

Entre os diferentes parâmetros usados no diagnóstico vascular para a quantificação de fluxo, apenas alguns poucos são úteis no estudo, como a velocidade sistólica de pico (PSV), o tempo de aceleração (AT), o tempo de elevação sistólica (SRT), a velocidade de final de aorta (EDV) e o índice de resistência (RI).


Antes também se avalia o grau de distensão das artérias cavernosas, mas desistiu por não ser consistente em prever uma rigidez adecuada78. O diâmetro mole normal da artéria cavernosa é igual a 0,3 a 0,4 mm, e em ereção é de 0,7 a 1,2 mm A insuficiência arteriogénica suspeita-se que o diâmetro da artéria cavernosa ereto é inferior a 0,7 mm, Não existe uma relação entre o diâmetro da artéria e a magnitude da DE.


O PSV (expresso em centímetros/segundo) mostra a maior velocidade de fluxo detectável em uma das artérias durante a sístole. É interessante notar que a maior PSV ocorre 5-6min a partir da aplicação do alprostadil, mas 22% dos pacientes tem um período de latência maior, de até 18m, para que as medições doppler da PSV devem ser monitoradas pelo menos durante 20min. O pico de velocidade sistólica da artéria cavernosa normal deve ser >35cm/s, e a insuficiência arterial é diagnosticada com valores <25cm/s, com uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 95% 79.


Os valores intermediários são considerados indeterminados e são mais frequentes em homens idosos com DA moderada por adelgaçamento da íntima ou baixa resposta a PGE1. A soma do PSV para a direita e para a esquerda, você deve ser maior de 50-60cm/s para descartar arteriogénica80. Uma diferença entre as 2 artérias de mais de 20% ou de 10cm/s deve ser considerada suspeita e fazer pensar em uma insuficiência arterial unilateral73.


A EDV e a medição correspondente semicuantitativa de RI podem ser informativas sobre a disfunção venooclusiva. Em parceria com uma resposta arterial normal, uma EDV >5cm/s é aceita como uma medida na qual está presente uma fuga venosa. A verdadeira limitação desta medição é interpretar o seu resultado quando se está frente a uma insuficiência arterial. A velocidade do fim de aorta é a artéria cavernosa normal é <3cm/s80.


Recomenda-Se a avaliação de AT ou SRT, mesmo se a PSV é normal, já que alguns pacientes podem ter este parâmetro prolongado (>100cm/s). Nestes casos, é causada por uma redução no diâmetro das artérias cavernosas, que limita a velocidade do fluxo. Devido à sua variabilidade, o diagnóstico de DE de origem vascular não pode basear-se no valor do SRT81,82.


Além da medição de PSV, ultra-som doppler permite igualmente a visualização de estenose em forma de jatos de alta velocidade ou ondas aplanadas no caso de estenose proximales83. Os homens posprostatectomía radical, Kim et al.84 mostraram que o fluxo sanguíneo peneano diminui após a prostatectomia radical, especialmente no local onde o fascículo vasculonervioso tenha sido ferido. De igual forma se mostrou uma fuga venosa progressiva com fibrose do corpo cavernoso e encurtamento peneano. O doppler é uma ferramenta indispensável para todos os estudos realizados em reabilitação peneana posprostatectomía radical.


Não são necessários mais estudos vasculares quando o doppler é normal.



  • •Origem venoso. É freqüente em homens jovens com e sem patologia arterial. Os pacientes com DE de origem venoso o fluxo cavernoso é elevado, os vasos são apreciados de calibre maior e é possível seguir em um caminho prolongado. As artérias helicoidais são numerosas e visíveis até a albugínea. O diagnóstico baseia-se em uma velocidade de pico sistólica persistentemente elevada acima dos valores de corte de 35cm/s e uma velocidade de fim de aorta é elevada, com uma sensibilidade de 90-94%. O desaparecimento ou a inversão do fluxo diastólico são indicativas de um mecanismo venooclusivo não danificado, caso em que se devem excluir outros fatores causais de DE85.

Quanto ao RI, a sua medição é superior à medição da velocidade diastólica. Um RI de 0,9-1,0 é normal, enquanto que valores menores sugerem fuga venosa. A presença de uma velocidade diastólica elevada é indicativa de uma pressão intracavernosa baixa inadequada para a erección86.

II. Cavernosometría e cavernosografía

Anteriormente era usada como teste gold standard para detectar disfunção venooclusiva. No entanto, com a melhoria dos transdutores de ultra-som e, portanto, na imagem, este estudo tem ficado relegado ao estudo de fatores pontuais em pacientes já diagnosticados com doppler peneano.


Os seguintes são os valores diagnósticos usados na cavernosometría:


Indicadores DE venooclusiva:



  • •Cavernosometría: fluxo de manutenção >3ml/min (pressão intracavernosa de 150mmHg, a pressão intracavernosa decai >45mmHg em 30s ou a inabilidade para aumentar a pressão intracavernosa próxima da pressão arterial média.

  • •Fuga venosa evidenciada na cavernosografía.

  • •Velocidade de fim de aorta intracavernosa >3cm/s.
Cavernosografía

Este teste se desenvolve, ao mesmo tempo que a cavernosometría. Após a aplicação do agente erectogénico é infundida meio de contraste ao corpo cavernoso e se obtêm placas oblíquas e AP. Este teste é usado para identificar a localização da fuga venosa80.

Angiografia por TAC multicorte. Arteriografía de vasos pudendos e artéria epigástrica inferior

Anteriormente a arteriografía era o gold standard para o diagnóstico de insuficiência arterial. Esta prova está indicada em pacientes jovens, nos quais se suspeita de insuficiência arterial e são candidatos a manipulação cirúrgica com revascularización80. No entanto, na atualidade, o estudo de primeira linha é a angiografia por ressonância magnética multidetector com reconstrução em 3D, que permite a definição completa das artérias cavernosas e pudendas neste tipo de pacientes76.


Da mesma forma, você pode usar o equipamento de ressonância magnética para realizar angiografia ou para determinar melhor a anatomia no caso, por exemplo, do estudo e monitorização das placas de Peyronie.

Câncer de próstata

A prostatectomia radical, qualquer que seja a sua abordagem (aberta, laparoscópica ou robótica), é um procedimento amplamente utilizado para pacientes com câncer de próstata localizado. Este procedimento tem uma alta incidência DE no pós-operatório, alcançando cifras reportadas entre 25 e 75%87. Embora as taxas relatadas nesta faixa tão ampla foram semelhantes para qualquer técnica usada, isso resultaria recente mostrou uma tendência mais favorável quanto à recuperação da função erétil a 12 meses em pacientes levados a cirurgia robótica em comparação com os levados a prostatectomia radical retropúbica88, mas não foi possível encontrar diferenças significativas com a laparoscopia. Em termos gerais, esta incidência está relacionada intimamente com a experiência do cirurgião.


Sabe-Se que as causas da DE posprostatectomía radical são multifactoriales89, já que interfere com o mecanismo neurológico que facilita a oxigenação peneana. Este trauma neurológico (neuropraxis) não está bem elucidado, mas foram feitas hipóteses sobre o papel dos retratores, o electrocauterio, a quebra de tecido neurovascular e a inflamação local gerada durante o evento cirúrgico. Isso produz a manifestação aguda, a qual se intensifica com a perda de ereções noturnas e é marcada pela presença de TGFß, endotelina 1, e o óxido nítrico sintetasa inducible, bem como a redução de mediadores antifibróticos como a PGE1 e o amp cíclico, o que resulta em hipóxia do tecido cavernoso, formação de fibrose por depósitos de colagénio e apoptose das células lisas musculares90. Este processo (fig. 1) é o que gera a manifestação crônica da DE91,92.

Círculo vicioso de disfunção erétil posprostatectomía radical. Adaptado de European Urology, 55:2009;334-347.
Figura 1.(0,13 MB).

Círculo vicioso de disfunção erétil posprostatectomía radical.


Adaptado de European Urology, 55:2009;334-347.


O impacto da radioterapia e a braquiterapia e outras técnicas usadas como crioterapia ainda esta subestimado, e apesar de reconhecido, seu efeito sobre a DE se acreditar que pode ser muito maior que reportado93, sendo inclusive maior o efeito incompatíveis com a função erétil do que com os tratamentos convencionais, devido a danos multimodal em fascículos neurovasculares, vasculatura peneana e tecido estrutural cavernoso.


O manejo do câncer de próstata com bloqueio hormonal produz também um efeito incompatíveis com a função sexual não só quanto a DE, mas também em uma diminuição significativa da libido, como é de esperar. Igualmente, não apenas para aqueles pacientes em que realizamos algum tipo de manipulação hormonal, mas os pacientes em pós-operatório ou posradioterapia há uma alteração global na sua esfera sexual condicionada pelo stress do diagnóstico de sua doença, a percepção de um possível encurtamento peneano ou curvaturas secundárias ao procedimento, a depressão que causa a patologia e suas comorbidades e todos os ajustes que você deve fazer em sua vida de pareja94, por isso, é necessário que durante a reabilitação peneana todos estes tópicos sejam avaliados.

Tratamento

O objetivo da terapia deve ser restaurar a satisfação da vida sexual e não apenas a ereção rígida.

Manejo dos fatores de risco e doenças associadas

  • •Assessorar as mudanças de estilo de vida (suspensão do consumo de álcool e tabaco) e o aumento da atividade física.

  • •Remissão para os especialistas em casos de hipertensão, diabetes ou depressão de início precoce e a integração e comunicação com eles para estabelecer um tratamento coordenado.
Identificação e tratamento da disfunção erétil curável

É uma premissa que pode ser controlada adequadamente, mas em termos gerais, não é curável. As causas curável de se limitam às causas hormonais, a psicogénica e arterial pós-impacto em homens jovens. É por este motivo que estas causas devem ser identificados (fig. 2) na primeira instancia93.

Avaliação do paciente com disfunção erétil.
Figura 2.(0,82 MB).

Avaliação do paciente com disfunção erétil.

Deficiência de testosterona

Isso resultaria um dos efeitos da testosterona sobre a função sexual masculina, concluiu que a reposição de testosterona é um tratamento eficaz para os pacientes com DE vasculogénica e déficit de testosterona95. No entanto, existe a ideia de que a resposta a este tipo de tratamento diminui com o tempo.


O uso de suplemento com testosterona está contra-indicado em pacientes com câncer prostático ativo sem tratamento, e em doentes já tratados, deve ser avaliada muito bem a sua condição livre de doença, antes de ser iniciado, avaliando com o paciente claramente as possibilidades, riscos e complicações do uso da suplência; de lá que o toque retal e a determinação do antigénio específico da próstata (PSA) sejam pré-requisito para começar a terapia. Os pacientes tratados com suplementos devem ser controlados periodicamente em relação à eficácia, e também quanto aos efeitos secundários da função hepática (polêmico) e a próstata. Outro efeito colateral é a aparição de policitemia.


Um isso resultaria analisou dados de 17 estudos controlados com 656 pacientes (grupo de testosterona: 284 sujeitos; grupo placebo: 284)96. Os resultados desta isso resultaria indicam que a administração de testosterona em homens com níveis de testosterona não são baixos, não melhora a função erétil. Preparações de testosterona disponíveis na Colômbia são: enantato e undecanoato de testosterona (injetáveis) e preparação de testosterona gel de uso tópico.

Disfunção erétil psicogénica

Embora este fator etiológico puro é raro, em alguns casos, pode ser útil que tanto o indivíduo doente como seu parceiro recebam aconselhamento e educação, ao mesmo tempo, com a farmacoterapia. Em geral, a psicoterapia costuma ser prolongada95. Deve ter-Se em conta a participação do psiquiatra em algumas situações especiais, como:



  • 1.DE primária, sem causa orgânica aparente.

  • 2.Falhas com os inibidores da PDE5, na ausência de distúrbios neurológicos e vasculares (avaliados pelos especialistas correspondentes).

  • 3.Antecedente de abuso sexual ou trauma sexual em algum dos membros do casal.

  • 4.Antecedente de um transtorno depressivo ou do afeto não tratado97.
FarmacoterapiaInhibidores da fosfodiesterase 5

Os inibidores da PDE5 são antagonistas competitivos da ação da PDE5 que induzem aumento intracelular dos níveis de GMP cíclico no músculo cavernoso, o que implica o relaxamento do músculo liso e da ereção em resposta ao estímulo sexual. Na Colômbia, os 3 agentes desta classe, atualmente, de venda livre são sildenafil, vardenafil e tadalafil.


Os estudos de preferência disponíveis não mostram diferenças maiores entre as 3 moléculas em termos da eficiência. A intensidade da atividade sexual e a presença de efeitos colaterais e a sua duração depende da preferência individual por cada um dos medicamentos disponibles98.


Está contra-indicado o uso de inibidores de PDE5 em homens que tomam nitratos simultaneamente.

Sildenafil

Foi o primeiro inibidor da PDE5 clinicamente utilizado em todo o mundo. O início da ação ocorre 30-60min após a administração oral99. Isso resultaria um de 11 estudos mostrou uma taxa de sucesso de 76% vs. 22% do grupo placebo100.


Se o sildenafil é tomada após uma refeição, a absorção se atrasa, se reduzem os níveis plasmáticos e, por conseguinte, a sua eficácia. Um estudo que analisa a interação entre o álcool e o sildenafil, que é uma combinação frequente, sempre achei que o álcool (0,5 g/kg de peso corporal) não teve efeito sobre a farmacocinética do sildenafil.

Vardenafil

O início de ação ocorre 30 minutos após a administração oral101. Isso resultaria um de 9 estudos clínicos aleatórios controlados coletou dados de mais de 4.286 sujeitos. A melhora das ereções foi denunciado em 69% do grupo de vardenafil, com 26% no grupo de placebo (p<0,00001)102,103.


Vardenafil é contra-indicado em pacientes que tomam antiarrítmicos de classe iA (quinidina, procainamida) ou antiarrítmicos de classe iii (por exemplo, amiodarona) e em pacientes com QT prolongado104.


As doses disponíveis na Colômbia são de 5, 10 e 20mg. A eficácia de vardenafil diminui se você tomar depois de uma refeição rica em gorduras. Um estudo de vardenafil e álcool, em que se incluíram 12 indivíduos saudáveis, constatou que o álcool (0,5 g/kg de peso corporal) não teve efeito sobre a farmacocinética da vardenafila.

Tadalafil

O início de ação ocorre 30 minutos após a administração oral e permanece por 36h105. Esta prolongada duração de ação é a grande diferença entre este agente e 2 acima referidos. Outra característica do tadalafil é que também inibe a PDE11. A importância da inibição da PDE11, que se encontra principalmente na próstata, testículos e no músculo esquelético, é desconhecida.


Isso resultaria em um de 5 estudos clínicos aleatórios, de 41 de 81% de 1.112 sujeitos com insuficiência renal leve a moderada com relataram melhora da ereção em frente ao placebo (35%). Informou-Se também a relação sexual bem-sucedido em 73-80% de 30min a 36h após fazer exame da tabuleta de tadalafilo106. A dor lombar é uma reação adversa típica de citrato de sildenafil, que ocorre em 5% das veces107.


Em estudos recentes foi estudada a administração de citrato de sildenafil em pacientes diabéticos com isoladamente e em associação com losartan, achando que este pode melhorar a função eréctil e que a associação é mais eficaz do que a monoterapia108.


As doses disponíveis na Colômbia são de 5 e 20mg. A absorção de tadalafila é afetada muito pouco para as refeições. A interação entre o álcool e o tadalafil é examinada em um estudo de cerca de 100 sujeitos, chegando à conclusão de que o álcool (0,6 g/kg de peso corporal) não tem nenhum efeito sobre a farmacocinética do tadalafilo109.


A eficácia e a tolerabilidade dos 3 agentes foram estudados em diferentes ensaios comparativos que têm a intenção de identificar a superioridade de qualquer um destes medicamentos sem conseguir identificar superioridade entre um e outro.


Os pacientes devem se aconselhar com cuidado na utilização da medicação. Portanto, deve-se recomendar o uso repetido do medicamento, mesmo depois de uma falha de resposta à medicação. Não deve ser chamado de fracasso terapêutico ao não avaliar os fatores associados que possam explicar esse fracasso.


Em um estudo de 236 pacientes indicados por seu médico de clínica geral, por causa da aparente falta de resposta ao sildenafil, verificou-se que 98 sujeitos (41,5%) responderam depois de re-educação através de vídeos e material escrito. A razão de 81% dos fracassos do tratamento inicial foi o uso inadequado (depois de uma refeição pesada, sem a estimulação sexual, em um momento não propício, em casos de tentativa único)110.


A taxa de recuperação de falhas para o tratamento inicial é da ordem do 42-59%, o que indica que a metade destes pacientes podem ser resgatados com re-educación111.


A Associação Europeia de Urologia define, em consequência, que é necessário um mínimo de 4 doses fracassadas para diagnosticar fracasso terapêutico. Foram descritas as taxas de abandono de até 57% em 3 años112.

Reações adversas

O uso concomitante de inibidores da PDE5 e nitratos diminui a pressão arterial para números perigosas; portanto, está contra-indicado nesta combinação.


Recomenda-Se precaução quando se administra um inibidor de PDE5 em conjunto com um bloqueador alfa, seja para o tratamento da pressão arterial elevada ou da hiperplasia prostática benigna, devido à possível potenciação do efeito hipotensor, pelo que se aconselha titular este último104.


Os inibidores da PDE5 têm reações adversas específicas de classe. Algumas reações adversas comuns são dor de cabeça, dispepsia, rubor facial, congestão nasal e distúrbios visuais, na percepção de cores, causada pela inibição da PDE6. Estas reações adversas são geralmente leves a moderadas e transitórias.


Outra reação adversa é a neuropatia óptica isquémica anterior não arterítica (NOIANA), que relatou pela primeira vez em 2000 e atraiu a atenção em 2005. A NOIANA é uma doença que afeta o nervo óptico, de etiologia desconhecida, que se apresenta como um defeito do campo visual súbita e dor (geralmente unilateral). Frequentemente observa-se, pela primeira vez, ao acordar. O exame do fundo de olho revela achados de edema do nervo óptico. A incidência anual em caucasianos é de 2,3 para 10,2 por cada 100.000113–116. Não existem tratamentos eficazes ou medidas preventivas para esta condição. Os objetivos do tratamento são prevenir o aumento do dano do olho afetado e proteger o não afetado. Os pacientes devem ser informados desta reação adversa e recomendados para consultar um oftalmologista se experimentam qualquer perturbação visual.

Tratamento de uso diário

Desde 2005, na literatura encontram-se vários estudos sobre o uso crônico de inibidores PDE5 em modelos animais, sugerindo um evento de caridade, ou até mesmo preventivo nas alterações estruturais do tecido cavernoso, sob diversas condições, quer seja por idade ou por doenças crônicas com conhecido efeito incompatíveis com o tecido erétil. Embora os seres humanos não se encontram estudos que possam identificar este mesmo efeito, já que seria necessária a invasão e a extração de tecido já em risco, sim, tentou-se avaliar de forma indireta, o benefício do uso diário destes medicamentos com base no IIEF-EF, qualidade de vida e, em termos gerais, a possibilidade de concluir com sucesso uma relação sexual.


Nos primeiros artigos relatados sobre tadalafil 20mg a demanda ou 10mg diários verificou-se que as 2 apresentações do medicamento melhoraram significativamente o domínio de função erétil do IIEF desde a base, mas, além disso, mostrou-se que o câmbio do banco foi significativamente maior para a dose diária que para a dose a demanda (p<0,05) e a relação sexual foi bem-sucedida no 69 e 84%, respectivamente, partindo com um 30% basal (p<0,001)117. Posteriormente, os estudos foram focados em determinar qual foi a dose que mais se adaptou às necessidades do paciente e que tivesse o melhor resultado com os menores efeitos secundários possíveis. Estes estudos dependentes de dose não foram comparativos com braço a demanda, mas, no entanto, ratificaram a eficácia do medicamento para a tomada crónica118,119.


Não somente foram realizados estudos com tadalafil em uso crônico. Um estudo duplo-cego, controlado com placebo, em grupos paralelos em pacientes com DA leve a moderada, tratados com vardenafil 10 mg diários vs. o placebo à demanda ou placebo jornal vs. vardenafil 10 mg a demanda descobriu que o vardenafil diário não produz efeitos sustentados na função erétil diferentes dos da dose a demanda120, sugerindo que os IPD5 não teriam um efeito adicional no seu uso crônico sobre aqueles que se dão por evento, sendo este um achado persistente na maioria dos estudos iniciais. No entanto, 2 estudos adicionais em tadalafil e um realizado com sildenafilo121–123 mais recentes, embora em um número menor de pacientes, demonstraram que os medicamentos fornecidos de forma crónica, não só teriam o benefício imediato sobre a função erétil, mas que, além disso, teriam um efeito permanente após suspender o medicamento sobre a ereção.


Em resumo, apesar de o medicamento fornecido de forma crónica, não demonstrou de forma consistente na literatura, o lucro a longo prazo sobre a função erectiva; tem uma grande eficácia sobre a função erétil, com uma taxa muito baixa de efeitos colaterais, e você deve pensar-se como primeira linha não somente para aqueles pacientes em que suspeitemos de origem vascular em a, mas também os pacientes que têm uma frequência sexual elevada e que desejam manter sua espontaneidade na relação sexual. A duração do tratamento deve ser reavaliada periodicamente, em cada paciente, assim como a dose final.

Tratamentos localesInyección intracavernosa

Isso envolve a injeção de prostaglandina E1 (PGE1) no corpo cavernoso do pênis. A dose habitual é de 5-20mg de PGE1 dissolvido em 1ml de solução salina fisiológica. A PGE1 atua produzindo um aumento de amp cíclico, que leva à rigidez peneana. Não precisa de estimulação sexual e induz rigidez peneana entre os 5 e 10 minutos subsequentes. A administração intracavernosa de PGE1 produz rigidez adequada para a penetração em mais de 73% dos pacientes com DE orgânica.


A tripla associação de papaverina, fentolamina e PGE1 demonstrou uma eficácia entre 80 e 92%124. Este tratamento, por sua vez apresenta alta tolerabilidade. Os principais efeitos adversos são de natureza local, dor (50%) e raramente priapismo (que se inicia de alto fluxo e pode causar a forma isquêmica, 1%), placas pela flexibilidade da albugínea e os corpos cavernosos (2%) com o uso crônico e o hematoma/hemorragia subcutânea (8%)124,125.


Uma ereção rígida descarta alteração venooclusiva, mas não descarta insuficiência arterial como causa da DE quando se realiza o teste com agente intracavernoso.

Dispositivos de constrição a vácuo

Estes dispositivos de pressão negativa, causando estase de sangue nos corpos cavernosos que se mantém ali graças à aplicação de um torniquete de borracha na base do pênis, para conseguir uma ereção.


Embora não seja uma ereção fisiológica, o pau adquire rigidez suficiente, capaz de permitir a penetração vaginal em 90% dos casos. As taxas de satisfação variam amplamente de 27% a 94% 126. Dentro dos efeitos indesejáveis incluem dor no pênis e dormência, hemorragia subcutânea e problemas eyaculatorios.


A terapia anticoagulante é uma contra-indicação relativa para o uso de um dispositivo de ereção a vácuo.


Em conclusão, se pode acolher a algumas conclusões das orientações europeias sobre DE que estão resumidas na tabela 4):

Tabela 4.

Resumo das conclusões das guias europeias sobre o tratamento da de

Nível Grau Mudanças no estilo de vida e modificação de fatores de risco devem preceder ou acompanhar o tratamento da 1a Aos tratamentos pro ereção devem ser fornecidos o mais cedo possível após prostatectomia radical 1b, Quando se encontre uma causa curável deve ser tratada primeiro 1b B inibidores PDE5 são a primeira linha de tratamento 1a À prescrição incorreta e a pobre educação do paciente são as principais causas de falha de resposta aos inibidores PDE5 3 B A injeção intracavernosa é a segunda linha de tratamento 1b B A prótese peneana é a terceira linha de tratamento 4 C

Adaptado de Guia Europeia de Disfunção Sexual Masculina, 2013.

Reabilitação peneana depois do tratamento do câncer de próstata

O câncer de próstata é o mais freqüente dos cânceres (independentemente dos tipos de câncer de pele) na população masculina e a segunda causa de mortalidade por câncer, ultrapassada apenas pelo câncer gástrico, aumentando a sua incidência e triplicando a mortalidade por câncer de próstata nos últimos 30años na Colômbia (dados estudar e ensinar os da Liga contra o câncer), dados que se correlacionam com os relatados em todo o mundo.


Devido à variabilidade de surgimento e progressão do câncer de próstata, este é susceptível de múltiplas aproximações e manejos na tentativa de cura, levando a uma taxa de mortalidade por câncer de próstata, de aproximadamente 16%, sendo, então, a qualidade de vida e o tratamento dos efeitos causados pela mortalidade infantil, embora exista um ponto chave sobre o que a literatura tem volcado127. A DE é um evento adverso potencial freqüente em pacientes tratados por câncer de próstata, e a literatura tem relatado uma incidência variável entre 30 e 87%128-130. As taxas de DE foram relatadas progressivamente em valores mais baixos, devido à melhoria no conhecimento da anatomia e da introdução de técnicas preservadoras dos pacotes vasculonerviosos por Walsh131, assim como outras modificações na técnica, bem como abordagens minimamente invasivos como a laparoscopia ou a prostatectomia laparoscópica assistida por robô.


O termo reabilitação peneana foi usado pela primeira vez em 2006, com o Briganti, e é definida como o tratamento médico, no momento ou após a prostatectomia radical para melhorar a restauração da função eréctil132. O conceito de reabilitação peneana baseia-se em toda a pesquisa realizada sobre a hipóxia no tecido cavernoso que acontece ao perder-se as ereções espontâneas com atrofia peneana, disfunção venooclusiva e apoptose do músculo liso descritas mesmos anteriores.


A documentação de da DE posradical é muito dispendiosa, já que o período de recuperação varia de 24 a 40meses133 e a sua recuperação é um processo multifatorial que depende da idade do paciente, suas patologias de base, o estado de sua função erétil antes da cirurgia, técnica cirúrgica, o tipo de abordagem e a experiência do cirurgião. O conceito de reabilitação peneana vai muito mais além do simples manipulação; é um conceito inovador que envolve a melhoria da função sexual134.

Papel dos Inibidores PDE5

O uso de inibidores PDE5 se justifica em pacientes posprostatectomía radical, uma vez que estes aumentam os valores de cGMP, que por sua vez produz um efeito antifibrótico no tecido cavernoso. A produção do cGMP é dependente do óxido nítrico (no). Dado que a produção do NÃO pela óxido nítrico sintetasa neuronal (nNOS) está deteriorada após a cirurgia, o que NÃO é produzido principalmente pela indução da produção de óxido nítrico sintetasa (iNOS) e o óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS). O uso a longo prazo dos IPDE5 pode amplificar a via de sinalização do NÃO-deprimido, diminuindo, portanto, a hipóxia e o processo fibrótico135.


É dizer, em termos gerais:



  • 1.Prevenção do dano endotelial.

  • 2.Prevenção das perturbações músculo liso.

  • 3.Preservação do perfil de relaxamento do músculo liso.

  • 4.Neurorregeneración.

  • 5.Oxigenação cavernosa independente da erección127.

Os inibidores da PDE5 devem ser usados como tratamento de primeira linha em reabilitação peneana, e embora a literatura disponível mostra resultados positivos com a terapia diária como resultados estatisticamente significativos em relação com o uso a demanda, com base na teoria da hipóxia como gerador do risco ao perder as ereções noturnas, é indicado o uso diário do medicamento no postoperatorio136. Existem diferentes esquemas que geralmente começam no momento da remoção da sonda antes de terminar o primeiro mês POP:



  • 1.Sildenafil 50-100mg diarios136,137.

  • 2.Vardenafil 20mg, 3 vezes por semana138.

  • 3.Vardenafil 5 -10mg diarios139.

  • 4.Tadalafil 20mg inter-diario140.

  • 5.Cialis 5mg diario141,142.

Existe grande quantidade de literatura sobre a sildenafila, a pedido e de uso permanente a diferentes doses e doses de citrato de sildenafil, e, em sua maioria, tendem a relatar o benefício do uso crônico pedido em reabilitação peneana. A literatura sobre vardenafil não demonstrou benefício em uso permanente sobre uso demanda120.

Injeção intracavernosa e dispositivos de vácuo

As injeções intracavernosas e o dispositivo de vácuo podem ser usados também como tratamento de primeira linha, já que seu mecanismo de ação não é dependente de uma transmissão neural indemne143. Devido a essa característica, alguns estudos indicam que, nos primeiros meses do pós-operatório devem ser usados estes dispositivos ou injeções antes de começar com medicação oral. O estudo mais citado para justificar o seu uso é o de Montorsi et al.144, que, iniciando-se o seu uso a procura de um mês após a cirurgia preservadora de pacotes neurovasculares reportou uma alta taxa de recuperação de ereções espontâneas depois de 6 meses, em comparação com aqueles pacientes que não tiveram nenhum tratamento (67% contra 20%, respectivamente). Mas foi um estudo criticado por não apresentar controle com placebo e ter definições de “recuperação” diferentes nos 2 grupos, tem uns dados valiosos com uma radical diferença entre fazer uma intervenção terapêutica e não fazê-la. Igualmente, estes achados foram corroborados posteriormente com outros estudos. Quanto aos dispositivos de vácuo, existem estudos onde se avaliou a melhoria das ereções espontâneas com sua aplicação diária, sem encontrar dados conclusivos sobre as ereções espontâneas, mas sim uma diferença significativa na percepção de diminuição do tamanho do pênis (23% relataram redução no grupo de dispositivo vs. 60% no grupo sem dispositivo de vácuo)145.


Em estudos recentes de reabilitação peneana em pacientes após prostatectomia radical assistida por robô descobriu que o cenário ideal é o uso de IPDE5 associado a dispositivos de vacío146.


A reabilitação peneana é cada vez uma conduta mais adotada e seguida pela comunidade urológica no mundo, devido ao elevado número de pacientes que vê alterada a sua qualidade de vida não apenas para o câncer, mas também pelas conseqüências que seu tratamento implica. Independentemente de que não haja uma evidência irrefutável de seu benefício, nos dá a oportunidade de conseguir algum benefício para o paciente. Muitas variáveis afetam o resultado final da reabilitação, como a idade, o estado prévio, as comorbidades associadas, o tipo de abordagem, a experiência do cirurgião ou da preservação nervosa realizada. A maioria dos urologistas começam a reabilitação cedo no POP ao retirar a sonda e iniciam com inibidores da PDE5, mas também podem ser usados de primeira linha os dispositivos de vácuo e a terapia intracavernosa. O resultado final pode não se identificar, mas depois de 2 anos de cirurgia, em que se deve reflectir o esforço prévio realizado para preservar a oxigenação peneana. A maior limitação da reabilitação são seus custos e a baixa adesão dos pacientes ao não ver um resultado inmediato147.

Conclusões sobre reabilitação peneana

  • 1.Os pacientes devem ser advertidos de que pode tomar no mínimo 2 anos para chegar à sua máxima função sexual.

  • 2.Embora a hipóxia associada à flacidez pode contribuir para a DE, a etiologia da DE após uma prostatectomia radical é multifatorial.

  • 3.Há grande quantidade de estudos sobre o efeito da indução de ereção artificial seja com inibidores da PDE5, medicamentos vasoactivos intracavernosos ou intrauretrales, dispositivos de vácuo, etc., todos com diferentes achados, mas em termos gerais, mostrando um benefício para a função sexual global; logo, é melhor fazer reabilitação peneana que não fazê-la.

  • 4.Existem dados limitados sobre a terapia intracavernosa, mas sim parece ter um efeito benéfico sobre o reaparecimento das ereções espontâneas.

  • 5.Não está claro se os dispositivos de vácuo têm um efeito real sobre a ocorrência de ereções espontâneas em pacientes em pós-operatório de prostatectomia radical, mas sim, minimizar o possível efeito de encurtamento peneano provavelmente reduzindo a fuga venosa.

  • 6.A melhoria global da função da célula endotelial observada com a administração crônica de inibidores PDE5 determina um papel neste grupo de pacientes com neuropraxia após prostatectomia radical preservadora de nervios91,148.

  • 7.Embora não haja um esquema específico de medicamento ou de uma dose, aconselha-se usar inibidores PDE5 de forma crónica, em primeira linha, com ou sem dispositivo de vácuo. Os agentes intracavernosos podem ser usados de primeira linha ou de segunda linha após a falha do medicamento oral.

  • 8.Apesar do grande número de possíveis aproximações de reabilitação, estes devem ser considerados apenas como estratégia e não como um guia, já que não há evidência incontrovertible92.

  • 9.Nem sempre é possível retornar ao estado inicial em que se encontrava a ereção antes da cirurgia.

  • 10.O uso das próteses peneanas deve então ser aconselhados para os pacientes que tenham falhado a este tratamento depois de pelo menos 2 anos de utilização.
Tratamento quirúrgicoCirugía vascular

Sob critérios rigorosos, cirurgia vascular continua reservada para aqueles pacientes jovens com um antecedente claro de trauma pélvico. Expresso em termos gerais, seria em homens jovens com disfunção endotelial focal e a ausência de disfunção endotelial sistêmica (fig. 3).

Algoritmo de decisão do paciente candidato à cirurgia vascular para o tratamento da DE.
Figura 3.(0,56 MB).

Algoritmo de decisão do paciente candidato à cirurgia vascular para o tratamento da DE.


Nesta modalidade de tratamento o sucesso esperado se aproxima a 50%: 30% apresentam ereções espontâneas suficientes para penetrar e 20% necessitarão de tratamento adjuvante com inibidores de PDE5 ou agentes vasoactivos. A resposta positiva é o mais esperado em pacientes não fumantes. De todas maneiras, a qualidade da evidência neste tipo de tratamento vascular é limitada, devido à falta de aleatorização, para os seguimentos insuficientes e as diferentes técnicas descritas. Daí que a cirurgia vascular deve ser considerado um procedimento experimental, tanto nas técnicas de revascularização da artéria epigástrica, como formas endovasculares de angioplastia intraluminal149.

Prótese peneanas

O consenso geral localiza-se esta modalidade de tratamento na terceira linha (fig. 4). Por se tratar de um procedimento invasivo e irreversível, deve limitar-se aos que têm um componente orgânico severo irreversível, refratário aos tratamentos orais e intracavernosos150.

Fujograma de tratamento do paciente com DA.
Figura 4.(0,24 MB).

Fujograma de tratamento do paciente com DA.


Mesmo em estudos que incluem primária descreve notável melhoria dos questionários IIEF-5 e QOL149. O índice de satisfação em o homem e o casal encontra-se acima de 90%150. As complicações (infecção, erosão, perfuração, falha mecânica e dor) não são comuns em seguimento a 5 anos. As infecções ocorrem de acordo com o tipo de paciente e sua proporção de jovens associada, entre o 1% e 5%, de acordo com diferentes series68.


Várias publicações confirmam que se trata de uma alternativa eficiente e segura que leva a altas taxas de satisfação. Os modelos disponíveis na Colômbia consistem em próteses maleáveis: mais baratas, menos sujeitas a falhas mecânicas, mas que têm o inconveniente de produzir uma ereção sustentada que diminui o grau de satisfação. Por outro lado, dispõe-se também de prótese inflável de 3 componentes, e atualmente são os modelos mais recomendados. Existem diferenças pontuais entre as marcas presentes no mercado que determinam em muitos casos a seleção. Estão sujeitas a problemas mecânicos, hidráulicos e as complicações já citadas.

O futuro

Os avanços na medicina atual da terapia medicamentosa, apesar de excelentes e promissores, não cumprem os objetivos de um tratamento ideal. O tratamento deve ir além na busca da cura da doença e o restabelecimento da função sexual masculina. Se aproximam grandes avanços, não só na área farmacológica, mas também em terapia genética, tratamentos com células estaminais e engenharia de tecidos para a regeneração da cédula endotelial e a recuperação do tecido cavernoso.

Conflito de interesses

Dois dos membros do comitê avaliador relataram pagamentos por parte da indústria farmacêutica nos últimos 5 anos.